Sobre o tema
O direito à saúde suplementar no Brasil é regido por uma complexa interação entre o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Uma das questões mais recorrentes é a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde para exames ou procedimentos prescritos pelo médico assistente. O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é que, embora as operadoras possam definir quais doenças serão cobertas (cobertura contratual), não podem limitar o tipo de tratamento ou exame necessário para diagnosticar ou tratar a moléstia, sob pena de prática abusiva. Isso porque a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde, e a negativa baseada em ausência de cobertura do procedimento específico fere o direito básico do consumidor à informação adequada e à prestação do serviço contratado.
Tópicos relacionados
- Código de Defesa do Consumidor e planos de saúde
- Negativa de cobertura e abusividade
- STJ e o dever de custear exames essenciais
- Limitação contratual de procedimentos vs. doenças
- Papel do médico assistente na definição do tratamento
Enunciado
Vera sofreu acidente doméstico e, sentindo fortes dores nas costas e redução da força dos membros inferiores, procurou atendimento médico-hospitalar. A equipe médica prescreveu uma análise neurológica que, a partir dos exames de imagem, evidenciaram uma lesão na coluna. O plano de saúde, entretanto, negou o procedimento e o material, aduzindo negativa de cobertura, embora a moléstia estivesse prevista em contrato. Vera o(a) procura como advogado(a) a fim de saber se o plano de saúde poderia negar, sob a justificativa de falta de cobertura contratual, algo que os médicos informaram ser essencial para a diagnose correta da extensão da lesão da coluna. Neste caso, à luz da norma consumerista e do entendimento do STJ, assinale a afirmativa correta.
Alternativas
- A)
O contrato de plano de saúde não é regido pelo Código do Consumidor e sim, exclusivamente, pelas normas da Agência Nacional de Saúde, o que impede a interpretação ampliativa, sob pena de comprometer a higidez econômica dos planos de saúde, respaldada no princípio da solidariedade.
- B)
O plano de saúde pode se negar a cobrir o procedimento médico-hospitalar, desde que possibilite o reembolso de material indicado pelos profisisonais de medicina, ainda que imponha limitação de valores e o reembolso se dê de forma parcial.
- C)
O contrato de plano de saúde é regido pelo Código do Consumidor e os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste ao paciente.
- D)
O contrato de plano de saúde é regido pelo Código do Consumidor e, resguardados os direitos básicos do consumidor, os planos de saúde podem estabelecer para quais moléstias e para que tipo de tratamento oferecerão cobertura, de acordo com a categoria de cada nível contratado, sem que isso viole o CDC.
Avaliar: +1 XP. Favoritar: salva pra revisar. Comentar: +5 XP + 1 credito IA.
Comentarios (0)
Carregando comentarios...
Perguntas frequentes
O plano de saúde pode negar cobertura para exame de imagem se a doença está prevista em contrato?
Não. O STJ entende que, contratada a cobertura para determinada moléstia, o plano não pode limitar o tipo de exame ou tratamento necessário ao diagnóstico ou tratamento, cabendo ao médico assistente essa decisão.
Qual a base legal para a proteção do consumidor de plano de saúde?
O contrato de plano de saúde é regido pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), que estabelece direitos básicos como informação adequada e proteção contra práticas abusivas, além da aplicação das normas da ANS.
O reembolso pelo plano de saúde é obrigatório quando há negativa de cobertura?
Se o plano nega o procedimento coberto contratualmente, o consumidor pode exigir a realização diretamente ou, se realizar por conta própria, o reembolso integral. A imposição de reembolso parcial com limites é considerada abusiva.